|
Приложение 4
Справочное
Наряд-допуск
на выполнение работ повышенной опасности
| Организация |
Утверждаю* |
| Предприятие |
|
|
Цех |
|
|
|
|
должность, Ф. И. О.
|
|
|
|
подпись
|
|
“ ” ____________ 200___г. |
Наряд-допуск
на выполнение работ повышенной
опасности
| 1. Выдан (кому) _________________________________________ |
|
должность
руководителя работ, |
| __________________________________________________________________________________ |
|
ответственного за проведение
работ, Ф. И. О., дата
|
|
2. На
выполнение работ _________________________________________ |
| указывается характер и
содержание работы,
|
| __________________________________________________________________________________ |
| опасные
и вредные производственные факторы
|
| 3. Место проведения работ
_________________________________________ |
|
отделение,
участок, установка,
|
| __________________________________________________________________________________ |
| аппарат, выработка, помещение
|
| 4. Состав бригады исполнителей, в
том числе дублеры, наблюдающие (при большом
числе членов бригады ее состав и требуемые
сведения приводятся в прилагаемом списке с
отметкой об этом в настоящем пункте).
|
|
№ п/п |
Ф. И. О.
|
Выполняемая функция
|
Квалификация (разряд, группа
по электробезопасности)
|
С условиями работы ознакомлен,
инструктаж получил |
|
Подпись |
Дата |
|
1 |
Производитель работ (ответственный,
старший исполнитель, бригадир) |
|
|
|
|
|
2 |
… |
|
|
|
|
|
3 |
… |
|
|
|
|
| 5. Планируемое время проведения работ: |
| Начало ________ время ________ дата. |
| Окончание _____ время ________ дата. |
| 6. Меры по обеспечению безопасности _________________________________________ |
|
указываются |
| __________________________________________________________________________________ |
|
организационные и технические меры
безопасности,
|
| __________________________________________________________________________________ |
|
осуществляемые при подготовке
|
| __________________________________________________________________________________ |
|
объекта
к проведению работ повышенной опасности,
при их проведении, |
| __________________________________________________________________________________ |
|
средства
коллективной и индивидуальной защиты,
режим работы
|
| 7. Требуемые приложения _________________________________________ |
|
наименование
схем, эскизов, анализов, |
| __________________________________________________________________________________ |
|
ППР и т. п.
|
| 8. Особые условия _________________________________________ |
|
в т. ч.
присутствие лиц надзора при проведении
работ
|
| __________________________________________________________________________________ |
|
| 9. Наряд выдал _________________________________________ |
|
должность, Ф. И. О., подпись выдавшего
наряд, дата
|
|
10. Согласовано:
со службами (техники безопасности,
пожарной охраны, ГСС (ВГСЧ), механической,
энергетической и др., при необходимости)
|
|
_______________________
название
службы, Ф. И. О.
_______________________
ответственного,
подпись, дата |
|
с взаимосвязанными цехами, участками,
владельцем ЛЭП и др. |
|
_______________________
цех, участок, Ф. И. О.
_______________________
ответственного,
подпись, дата |
|
11. Объект к проведению работ подготовлен: |
|
Ответственный
за подготовку объекта |
_______________________
должность, Ф. И. О., подпись
_______________________
дата,
время |
|
Руководитель работ |
_______________________
должность,
Ф. И. О., подпись
_______________________
дата, время |
|
|
|
|
12. К выполнению
работ допускаю: |
_______________________
должность,
Ф. И. О., подпись,
|
|
|
_______________________
дата,
время |
|
13. Отметка о ежедневном допуске к работе,
окончании этапа работы |
|
|
Меры безопасности по п. 6
выполнены |
|
Начало работы |
Окончание |
|
Дата |
Время
(ч, мин.)
|
Подпись
допускающего к работе |
Подпись
руководителя работ |
Время
(ч, мин) |
Подпись
руководителя работ |
|
|
|
|
|
|
|
| 14. Наряд-допуск продлен до _________________________________________ |
|
дата, время,
подпись выдавшего |
| __________________________________________________________________________________ |
|
наряд,
Ф. И. О.,
должность
|
| 15. Продление наряда-допуска согласовано (в
соответствии с п. 10) |
| __________________________________________________________________________________ |
|
название службы, цеха, участка, др.,
должность ответственного,
|
| __________________________________________________________________________________ |
|
Ф. И. О., подпись, дата
|
| 16. К выполнению работ на период продления
допускаю |
| __________________________________________________________________________________ |
|
должность допускающего, Ф. И. О., подпись,
дата, время
|
17. Изменение состава бригады исполнителей
|
Введен в состав бригады
|
Выведен из состава бригады |
|
|
ФИО |
С условиями работы ознакомлен,
проинструктирован (подпись) |
Квалификация, разряд, группа |
Выполняемая функция |
Дата, время |
ФИО |
Дата, время |
Выполняемая функция |
Руководитель работ
(подпись) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 18. Работа выполнена в полном
объеме, рабочие места приведены в порядок,
инструмент и материалы убраны, люди
выведены, наряд-допуск закрыт _________________________________________ |
|
руководитель
работ, подпись, дата, время
|
| __________________________________________________________________________________ |
|
начальник
смены (старший по смене) по месту проведения
работ,
|
| __________________________________________________________________________________ |
|
Ф. И. О., подпись, дата, время
|
*Если это
требует нормативный документ,
регламентирующий безопасное проведение
работ
|
